HbA1c

Opšte informacije i preporuke za određivanje HbA1 c   – glikirani hemoglobin (Hb A1c)

Provođenje glukoze u krvi omogućava procjenu trenutnog stanja metabolizma ugljikohidrata kod dijabetičara u vrijeme uzimanja uzorka krvi. Nasuprot tome, određivanje glikiranog hemoglobina daje retrospektivnu procjenu glikemijskog statusa, neovisno o cirkadijalnom ritmu, ishrani i drugim prolaznim fluktuacijama koncentracije glukoze u krvi ^2;4;5 .

Važnost glikiranog hemoglobina ili HbA1c kao markera glikemijske kontrole kod dijabetičara naglašena je rezultatima dvije velike studije – DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) i UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study). Uvjerljivo su pokazali povoljan učinak intenzivne kontrole glikemije kako na metaboličke parametre (glikemija i HbA1c), tako i na dugotrajne komplikacije (mikro- i makrovaskularne) dijabetesa tipa I ili II i omogućili uspostavljanje nekih specifičnih terapijskih ciljeva na bazi HbA1c ⁸ .

Izraz “glikirani hemoglobin” (GHb) opisuje niz spojeva koji dijele glikaciju hemoglobina – neenzimsku reakciju vezivanja glukoze ili drugih heksoza za molekul hemoglobina. Glikacija se može dogoditi na nekoliko aminokiselinskih ostataka u strukturi hemoglobina i odvija se u dvije faze ( vidi sliku 1 ):

– kondenzacija glukoze sa slobodnom amino grupom hemoglobina stvara Šifovu bazu (nestabilan aldimin);

– nakon fenomena Amadori rearanžiranja, nastaje stabilan ketoamin (u slučaju glukoze, fruktozamin).

 

 

U početku je izraz “glikozilirani hemoglobin” bio široko korišten, ali uzimajući u obzir činjenicu da su reakcije glikacije hemijski različite od glikozilacije, IUPAC-IUB Zajednička komisija za biohemijsku nomenklaturu (JBCN) preporučila je termin “glikirani hemoglobin” za opis jedinjenja. gore pomenuto ⁵ .

HbA1 označava ukupnu količinu glikiranog hemoglobina i razlikuje ga od normalnog, neglikiranog hemoglobina A. Postoji nekoliko tipova HbA1; HbA1c, nazvan tako jer je činio treći pojedinačni pik A1 u hromatografskoj separaciji, pokazao se kao najvažnija frakcija glikiranog hemoglobina (75-80%). Prema definiciji IFCC (International Federation of Clinical Chemistry), HbA1c predstavlja hemoglobin ireverzibilno glikiran na jednom ili obje amino-terminalne valine β lanaca ^4,5 .

 

Nivo HbA1c u krvi korelira i sa poluživotom hemoglobina i sa prosječnim nivoom glukoze u krvi tokom njegovog životnog vijeka. Dakle, povećanje HbA1c je proporcionalno prosečnom nivou glukoze u krvi (prosečan šećer u krvi) tokom poslednja 2-3 meseca pre testa (što odgovara prosečnom životnom veku eritrocita) ^2;5;6 .

Nedavna studija (2006-2008), koju su sponzorisale glavne međunarodne organizacije za dijabetes, preciznije je definisala matematički odnos između HbA1c i procenjene prosečne glukoze (eAG=procenjena prosečna glukoza). Na osnovu analize linearne regresije, ovaj odnos je definiran jednadžbom:

 

eAG (mg/dL) = 28,7 x HbA1c-46,7

 

Stoga je moguće za svaku vrijednost HbA1c utvrditi odgovarajuću prosječnu glukozu u krvi (eAG) ⁵ :

 

A1c	eAG
%	mg/dL	mmol/L
6	126	7
6.5	140	7.8
7	154	8.6
7.5	169	9.4
8	183	10.1
8.5	197	10.9
9	212	11.8
9.5	226	12.6
10	240	13.4
11	269	14.9
12	298	16.5

 

Određivanje HbA1c je dugoročna evaluacija i test kontrole glikemije kod pacijenata sa dijabetesom. Ima i prediktivnu ulogu u pogledu rizika od komplikacija dijabetesa: ketoacidoze, nefropatije, retinopatije. Može procijeniti najefikasniji terapijski pristup: oralni antidijabetici, inzulin, transplantacija β-ćelija. Iz ovih razloga, HbA1c treba rutinski provoditi kod svih pacijenata sa dijabetesom, kako u vrijeme postavljanja dijagnoze tako i kao dio kontinuiranog praćenja ^1;2;5;6 .

Većina udruženja preporučuje 6,5% ili 7% HbA1c kao terapijski cilj za dijabetičare. Učestalost HbA1c testiranja ovisi o vrsti dijabetesa i stabilnosti glikemijske kontrole:

•   sa 3-4 mjeseca, za pacijente sa dijabetesom tipa I pod konvencionalnim tretmanom;
•   na 1-2 mjeseca, za pacijente sa dijabetesom tipa I na intenzivnom liječenju;
•   sa 6 mjeseci, za pacijente sa dijabetesom tipa II sa stabilnom kontrolom glikemije;
•   svakih 1-2 mjeseca za trudnice sa dijabetesom;
•   svaka 1-2 mjeseca za bolesnice sa gestacijskim dijabetesom ^1;2 .

Iako je od 1994. godine ADA (American Diabetes Association) uspostavila specifične terapijske ciljeve za HbA1c, velika varijabilnost između rezultata dobijenih različitim metodama u početku je ograničila njihovu odgovarajuću upotrebu od strane kliničara. Kako bi rezultati HbA1c bili uporedivi sa onima iz DCCT/UKPDS studija i time postigla njihova standardizacija, 1996. je implementiran NGSP program (Nacionalni program standardizacije glikohemoglobina). Putem mreže referentnih laboratorija, NGSP certificira HbA1c metode različitih proizvođača kao sljedive do DCCT. Kako bi se osigurala stabilnost rezultata, NGSP preporučuje da proizvođači certificiraju svoje metode svake godine ⁸ .

Donedavno se upotreba HbA1c testa u dijagnostici dijabetesa nije preporučala, uglavnom zbog nepostojanja standardizacije rezultata. Međutim, 2010. godine ADA je preporučila uključivanje HbA1c u dijagnostičke kriterije dijabetesa na graničnoj vrijednosti od 6,5% (test se mora obaviti standardiziranom metodom certificiranom DCCT i NGSP). Prilikom donošenja ove odluke uzete su u obzir prednosti koje HbA1c pokazuje u odnosu na šećer u krvi :

• Uslovi “posta” nisu neophodni;
• Veća preanalitička stabilnost;
• Intra-individualne biološke varijacije ↓ u poređenju sa glukozom u krvi;
• Varijacije ↓ u uslovima stresa i interkurentnih oboljenja.

S druge strane, postoje i neki nedostaci HbA1c:

• Viša cijena;
• Nedostatak dostupnosti testa u nekim zemljama/regijama;
• Nedostatak korelacije HbA1c sa prosječnom glukozom u krvi kod nekih ljudi;
• HbA1c nije relevantan kod pacijenata sa abnormalnim prometom eritrocita (hemolitičke anemije, anemije zbog nedostatka gvožđa); u ovim situacijama dijagnoza dijabetesa mora biti zasnovana isključivo na vrijednostima glukoze u krvi .

ADA je također preporučila da se pacijenti s vrijednostima HbA1c u rasponu od 5,7-6,4% uključe u kategoriju onih s visokim rizikom od dijabetesa, zajedno s onima koji imaju poremećenu glukozu natašte (IFG) ili intoleranciju na glukozu (poremećena tolerancija glukoze =IGT) ¹ .

Priprema pacijenta – uslovi „posta“ nisu neophodni ⁷ .

Uzeti uzorak – venska krv ⁷ .

Kontejner za prikupljanje – vacutainer sa EDTA K3 ⁷ .

Sakupljena količina – onoliko koliko vakuum dozvoljava ⁷ .

Stabilnost uzorka – 7 dana na 2-8°C ⁷ .

Munoturbidimetrijska metoda ( standardizovana od strane DCCT: ispitivanje kontrole dijabetesa i komplikacija i sertifikovana od NGSP: Nacionalni program standardizacije glikohemoglobina). Zbog visoke specifičnosti anti-HbA1c antitijela za sekvencu od 4 aminokiseline s N-terminalnog kraja β-lanca u glikiranom stanju, test ne interferira s većinom patoloških hemoglobina, a karbamilirani hemoglobin se nalazi kod uremičnih pacijenata. , niti sa acetiliranim hemoglobinom koji nastaje terapijom aspirinom. Test tako mjeri “pravi” HbA1c, prema IFCC definiciji. Određivanje HbA1c u ukupnoj hemoliziranoj krvi temelji se na turbidimetrijskoj reakciji inhibicije:

• u prvoj fazi, HbA1c iz uzorka reaguje sa anti-HbA1c antitelima i nastaju rastvorljivi kompleksi antigen-antitelo;
• u drugom koraku se dodaju polihapteni koji reaguju sa viškom anti-HbA1c formirajući komplekse antitijelo-polihapten koji će se odrediti imunoturbidimetrijski.

Ukupna koncentracija hemoglobina se određuje u posebnom kanalu. U uzorku hemolizirane krvi, oslobođeni hemoglobin se pretvara u derivat sa karakterističnim spektrom apsorpcije koji će se mjeriti bihromatski; izračunavanje HbA1c u procentima vrši se prema DCCT/NGSP protokolu uz pomoć korekcijske formule:

%HbA1c = (HbA1c/Hb) x 91,5 + 2,15 ⁷ ​​.

U centralnoj laboratoriji Medicover Diagnostics, detekcija glikiranog hemoglobina (Hb A1c) se vrši HPLC metodom (High-Performance Liquid Chromatography assay).

Referentne vrijednosti i interpretacija rezultata

Tumačenje rezultata prema ADA:

– normalno: 4,8-5,6%

– povećan rizik od razvoja dijabetesa: 5,7-6,4%

– dijabetes: >=6,5%

Terapijski cilj za dijabetičare: <=7% ¹ .

Napomene:

• Porast Hb A1c ukazuje na prisustvo hiperglikemije u poslednja 2-3 meseca;

• Vrijednosti su povećane kod osoba sa slabo kontroliranim ili novodijagnostikovanim dijabetesom;

• Nivo Hb A1c može porasti i do 20% u slučaju loše kontrole glikemije;

• Smanjenje HbA1c se dešava postepeno, tokom nekoliko meseci, kako crvena krvna zrnca sa normalnim glikovanim hemoglobinom zamenjuju ona sa povišenim nivoima ^2;6 .

• Povišeni rezultat dobijen kod asimptomatskog pacijenta mora se ponoviti da bi se potvrdila dijagnoza dijabetesa ¹ .

Granica detekcije – HbA1c: 0,2 g/dL (0,124 mmol/L)

– Hb 0,3 g/dL (0,186 mmol/L) ⁷ .

Interpretacija rezultata

• povećanje Hb A1c ukazuje na prisustvo hiperglikemije u poslednja 2-3 meseca;

• vrijednosti su povećane kod osoba sa slabo kontroliranim ili novodijagnostikovanim dijabetesom;

• dijabetes se adekvatno kontroliše kada se dobiju vrednosti ispod 7% ⁶ ;

• nivo Hb A1c može porasti i do 20% u slučaju loše kontrole glikemije;

• smanjenje HbA1c se dešava postepeno, tokom nekoliko meseci, kako crvena krvna zrnca sa normalnim glikovanim hemoglobinom zamenjuju ona sa povišenim nivoima ² .

Povišeni rezultat dobiven kod asimptomatskog pacijenta mora se ponoviti kako bi se potvrdila dijagnoza dijabetesa ¹ .

Ograničenja i smetnje 

Osim dijabetesa , povećanje HbA1c može se javiti iu sljedećim situacijama: anemija zbog nedostatka željeza, post-splenektomija, policitemija (zbog određenog produženja životnog vijeka eritrocita).

Smanjenje se može naći u trudnoći, kroničnom gubitku krvi, nakon transfuzije i kod hemolitičkih anemija (zbog smanjenja životnog vijeka crvenih krvnih stanica i posljedičnog smanjenja izloženosti glukozi) ^2;6 .

• Droga

Povećava : aspirin, atenolol, beta blokatori, gemfibrozil, hidroklorotiazid, indapamid, lovastatin, nikardipin, propranolol ³ .

Smanjuje : deferoksamil, diltizem, enalapril, glipizid, insulin, lizinopril, metformin, pravastatin, ramipril, verapamil ³ .

• Analitičke smetnje: u vrlo rijetkim slučajevima, kod pacijenata sa monoklonskom gamopatijom, posebno tipa IgM (Waldenstromova bolest), dobijeni rezultati mogu biti neuvjerljivi ⁷ .

 

Bibliografija

1. Američko udruženje za dijabetes. Standardi medicinske njege kod dijabetesa. In Diabetes Care, vol.34, dodatak 1, januar 2011.

2. Frances Fischbach. Studije hemije. U Priručniku za laboratorijske i dijagnostičke testove. Lippincott Williams & Wilkins, SAD, 8 izdanje, 2009, 355-359.

3. Frances Fischbach. Utjecaj lijekova na laboratorijske testove. U Priručniku za laboratorijske i dijagnostičke testove. Lippincott Williams & Wilkins, SAD, 8 izdanje, 2009, 1242.

4. Garry John, IFCC. Postizanje globalne standardizacije HbA1c: Još nije.

5. Helmut R. Henrichs. HbA1c -Glikirani hemoglobin i dijabetes melitus, 1. izdanje, Bremen: UNI-MED, 2009.

6. Jacques Wallach. Endokrini poremećaji. U Tumačenju dijagnostičkih testova. Izdavačka kuća medicinskih nauka, Bukurešt, 7 izdanje, 2006; 804 806.

7. Laboratorija Medicover. Reference specifične za korišćenu tehnologiju rada 2011. Vrsta reference: Katalog.

8. Randie R. Little, Curt L. Rohlfing, David B. Sacks, Upravni odbor Nacionalnog programa za standardizaciju glikohemoglobina (NGSP). Status mjerenja hemoglobina A1c i ciljevi za poboljšanje: od haosa do reda za poboljšanje njege dijabetesa. In Clinical Chemistry, 57:2, 205-214, 2011. www.mayoclinic.org