Kompletna krvna slika

Kompletna krvna slika je osnovni test i jedna je od najčešće traženih laboratorijskih pretraga. Predstavlja prvi korak u utvrđivanju hematološkog statusa i dijagnostici različitih hematoloških i nehematoloških poremećaja. Ova analiza donosi vrijedne informacije, te dodatno i prema potrebi, usmjerava na izvođenje drugih specifičnih testova.

Kompletna krvna slika se sastoji od mjerenja sljedećih parametara:

• broj leukocita;
• broj eritrocita;
• koncentracija hemoglobina;
• hematokrit;
• eritrocitni indeksi: srednji volumen eritrocita (MEV), srednji hemoglobin eritrocita (HEM), srednja koncentracija hemoglobina (CHEM) i širina distribucije eritrocita (RDW);
• broj trombocita i trombocitni indeksi: prosječni volumen trombocita (VTM) i širina distribucije trombocita (PDW);
• leukocitna formula.

Kompletna krvna slika – priprema pacijenta

Hemogram se može uzeti natašte, odnosno na prazan želudac ili nakon obroka. Ipak, ne zaboravite da izbjegavate teške obroke – posebno one koji su bogati mastima, jer to može da utiče na konačne vrijednosti nalaza.

Pol, dob pacijenta, kao i određena stanja kao što su: šok, nepovratno povraćanje, primanje infuzije i sl., što može dovesti do dehidracije ili hiperhidracije pacijenta, kao i određeni tretmani koje pacijent prati mora biti saopšteno laboratoriji.

Što je više moguće, poželjno je u vrijeme davanja uzorka izbjegavati i stres.

U slučaju redovnog praćenja (svakodnevno ili svaki drugi dan) određenih parametara, uzorak krvi za izvođenje hemograma uzima se u isto doba dana.

Kod male djece krv se može uzorkovati ubodiom iz prsta (petice).

Neophodna obrada – ako se uzorak ne pošalje odmah u laboratoriju, mora se staviti u frižider.

Broj eritrocita – crvenih krvnih zrnaca

Broj eritrocita je osnovni test za procjenu eritropoeze. Eritrociti se dalje istražuju mjerenjem koncentracije hemoglobina i hematokrita, a na osnovu njih analizator izračunava indekse eritrocita: VEM, HEM, CHEM i RDW, koji kvalitativno karakteriziraju populaciju eritrocita.

Eritrociti su najbrojnije ćelije u krvi, bez jezgra i neophodni su za tkivno disanje.

Eritrociti su najspecijaliziranije ćelije u tijelu, čija se glavna funkcija sastoji u transportu kiseonika iz pluća u tkiva i prenosu ugljen- dioksida iz tkiva u pluća. To se postiže preko hemoglobina koji se nalazi u eritrocitima.

• Indikacije – u kombinaciji sa hematokritom i koncentracijom hemoglobina, broj eritrocita je koristan u otkrivanju i praćenju anemije i eritrocitoze/policitemije.
• Metoda određivanja – eritrociti se broje automatskim analizatorom prilikom prolaska kroz otvor kroz koji se usmjeravaju u jednom redu metodom hidrodinamičkog fokusiranja 
• Referentne vrijednosti – različite vrijednosti u zavisnosti od starosti i pola izražavaju se u broju eritrocita x10 ⁶ /μL (mm ³ ) ili broju eritrocita x10 ¹² /L ⁹ .

Klinički značaj analize eritrocita 

Broj eritrocita kao pojedinačni parametar ima malu dijagnostičku vrijednost, a tačna procjena tjelesne mase eritrocita može se dobiti samo u korelaciji sa hematokritom. Na broj eritrocita utiču promjene zapremine plazme, na primer tokom trudnoće ili poremećaja hidro-elektrolitičke ravnoteže.

Smanjenje broja eritrocita uzrokuje anemiju .

U praksi se anemijom smatra kada su koncentracija hemoglobina, hematokrit i/ili broja eritrocita ispod referentnih vrijednosti. Dijagnoza je teška ako je samo jedan od parametara ispod graničnih vrijednosti te je u tom slučaju potrebno je dodatno pratiti krvnu sliku kako bi se postavila ispravna dijagnoza. Jedostavnim jezikom rečeno anemija u funkcionalnom smislu znači da krv ne može kvalitetno dopremati kiseonik u sva tkiva organizma. 

• Kod akutne anemije zbog krvarenja, broj eritrocita i koncentracija hemoglobina ostaju nepromijenjeni u prvim satima zbog istovremenog gubitka plazme. Eritrociti počinju da se smanjuju kako se deficit obima koriguje.
• Kod hroničnih anemija volumen krvi je gotovo normalan zbog kompenzacijskog povećanja volumena plazme, a broj eritrocita i hematokrit su obično niski. Međutim, kod stanja povezanih sa izraženom mikrocitozom (teška anemija zbog nedostatka gvožđa, talasemija), broj eritrocita može ostati u granicama normale ili čak može biti povećan.
• Relativna anemija je stanje koje karakteriše normalna masa eritrocita, ali sa povećanim volumenom krvi zbog povećanja volumena plazme, kao na primjer u trudnoći, masivna splenomegalija. U ovoj situaciji, ukupni proteini plazme su na donjoj granici normale, za razliku od hronične anemije u kojoj su ukupni proteini u granicama normale.

Da bi se utvrdio uzrok anemije, podaci o anamnezi bolesti i fizikalnom pregledu moraju se integrisati sa nekoliko ključnih laboratorijskih pretraga, kao što su određivanje broja retikulocita, indeksa eritrocita, pregled razmaza obojene krvi i eventualno koštane srži. Prisustvo drugih hematoloških abnormalnosti (trombocitopenija, abnormalnosti leukocita) usmjerava dijagnozu ka mogućem zatajenju koštane srži zbog aplastične anemije,  maligne hematološke bolesti ili dislokacije koštane srži patološkim procesima ekstrahematološkog uzroka.

Povećanje broja eritrocita (koncentracija hemoglobina i/ili hematokrit) uzrokuje eritrocitozu.

Eritrocitoza može biti rezultat povećanja ukupne mase eritrocita (policitemija/apsolutna eritrocitoza) ili može biti posljedica smanjenja volumena plazme.

Stanja koje mogu dovesti do promjena vrijednosti eritrocita: 

1. Uzorkovanje, kada je pacijent u ležećem položaju uzrokuje smanjenje broja eritrocita (i hematokrita) za 5-10% (preraspodjelom tekućine iz intersticijalnog prostora u cirkulaciju zbog promjene hidrostatskog tlaka u donjim udovima ).

2. Stres može povećati broj eritrocita.

3. Produžena venska staza >2 minute tokom venepunkcije uzrokuje povećanje broja eritrocita za ~10% , i značajno povećanje hematokrita. Također, uzorkovanje nakon intenzivnog fizičkog napora uzrokuje povećanje broja eritrocita do 10%, kao i povećanje koncentracije hemoglobina. Sve je to zbog hemokoncentracije.

4. Dehidracija sa uzastopnom hemokoncentracijom (šok, teške opekotine, opstrukcija crijeva, uporno povraćanje/proljev, zloupotreba diuretika) može prikriti prisustvo anemije. Takođe, hiperhidracija pacijenta (masivno IV davanje tekućine) može uzrokovati lažno niske razine crvenih krvnih zrnaca.

5. Prisustvo hladnih aglutinina u visokom titru uzrokuje, ako se krv drži na sobnoj temperaturi, lažno nizak nivo broja eritrocita i lažno povećan EVM; posljedično, hematokrit je lažno nizak, a HEM i CHEM su povećani.

6. Prisustvo krioglobulina u visokoj koncentraciji može ometati određivanje broja eritrocita.

7. Veliki trombociti/makrotrombociti (npr. od esencijalne trombocitemije) mogu se računati kao eritrociti.

8. Brojni lijekovi mogu uzrokovati povećanje ili smanjenje broja eritrocita:

• gotovo sve klase lijekova mogu smanjiti broj crvenih krvnih zrnaca;
• može uzrokovati povećanje broja eritrocita: kortikotropin, glukokortikoidi, danazol, eritropoetin, antitireoidni lijekovi, hidroklorotiazid, pilokarpin, mikofenolat

Hematokrit 

Hematokrit mjeri omjer između volumena koji zauzimaju eritrociti i ukupnog volumena krvi.

• Indikacije – otkrivanje i praćenje anemije i policitemije;
• Metoda određivanja – automatski analizator izračunava hematokrit određivanjem broja eritrocita/L krvi i mjerenjem amplitude pulsa u eritrocitima metodom raspršene svjetlosti 
• Referentne vrijednosti – različite prema dobi i polu. Hematokrit se izražava kao decimalni razlomak/kao procenat.

Klinički značaj

Hematokrit zavisi od mase eritrocita, srednjeg volumena eritrocita i zapremine plazme.

Obično, kada su crvena krvna zrnca normalne veličine, promjene u hematokritu prate one u broju eritrocita. Međutim, kod mikro-/makrocitne anemije taj odnos se možda neće održati. Na primjer, kod talasemije se smanjuje hematokrit jer mikrocitna crvena krvna zrnca zauzimaju manji volumen, dok broj eritrocita može biti normalan/povećan.

1. Smanjenje hematokrita:

– anemija; kod Hct <30% (0,30) pacijent je umjereno – teško anemičan;

– povećanje volumena plazme (trudnoća).

2. Povećanje hematokrita:

– eritrocitoza/policitemija;

– hemokoncentracija (npr. šok; nedovoljan unos tečnosti: mala deca, starije osobe; poliurija, itd.) ⁸ .

Kritične vrijednosti    –  Hct < 20% može uzrokovati zatajenje srca i smrt;

– Hct > 60% je povezano sa spontanom koagulacijom krvi 

Stanja koja mogu uzrokovati na promjenje vrijednosti hematokrita

1. Višak antikoagulansa -nedovoljna količina krvi, uzrokuje smanjenje volumena eritrocita i posljedično smanjenje Hct koji se određuje ručno;

2. U arterijskoj krvi hematokrit je ~2% veći nego u venskoj krvi;

3. Kod retikulocitoze, izražene leukocitoze, prisutnosti krioglobulina ili makrotrombocita, automatski analizator može utvrditi lažno povišene vrijednosti Hct -veći volumeni retikulocita i leukocita su uključeni u Hct proračun;

4. Lažno niske vrijednosti Hct mogu se pojaviti u slučajevima in vitro hemolize, autoaglutinacije, mikrocitoze;

Hemoglobin

Hemoglobin je glavna komponenta eritrocita i služi kao sredstvo za transport kiseonika i ugljen monoksida.

Oblici hemoglobina koji su normalno prisutni u cirkulaciji uključuju: deoksihemoglobin (HHb), oksihemoglobin (O ₂ Hb), karboksihemoglobin (COHb) i methemoglobin (MetHb), koji se svi zajedno određuju u punoj krvi. U određenim kliničkim situacijama, različiti oblici Hb mogu se odrediti pojedinačno.

Indikacije – zajedno sa Hct i brojem eritrocita, koristan je za otkrivanje i praćenje anemije i policitemije.

Referentne vrijednosti – različite prema dobi i polu. Hb se izražava u g/L ili g/dL.

Klinički značaj

1. Smanjenje hemoglobina ispod referentnih nivoa uzrokuje pojavu anemije. Hb treba procijeniti zajedno sa Hct (hematokritom), brojem eritrocita, indeksima eritrocita i morfologijom razmaza kako bi se klasificirala anemija. Normalna vrijednost koncentracije Hb ne isključuje anemiju zbog akutnog krvarenja.

Tokom trudnoće, koncentracija hemoglobina se smanjuje za 2-3 g/dL zbog neproporcionalnog povećanja volumena plazme u odnosu na masu eritrocita.

Kod novorođenčadi, masa eritrocita je veća pri rođenju nego kod odraslih i kontinuirano se smanjuje u prvoj sedmici života, Hb može dostići i do 9 g/dL u sedmicama 11-12 života (fiziološka anemija). Smanjenje se javlja ranije i izraženije je kod prijevrijemeno rođenih beba. Nivoi odraslih dostižu se oko 14. godine., a kod starijih osoba dolazi do postepenog smanjenja koncentracije hemoglobina.

2. Povećanje hemoglobina se javlja kod eritrocitoze/policitemije. Nakon dugog života na nadmorskoj visini, dolazi do povećanja Hb koji odgovara 1 g/dL na 2000 m.

Kritične vrijednosti   – kod Hb <5g/dL dolazi do zatajenja srca i može doći do smrti;

– koncentracija Hb >20 g/dL može dovesti do začepljenja kapilara kao rezultat hemokoncentracije

Stanja koja mogu da dovedu do pogrešnih vrijednosti

1. Zamućenost seruma zbog hiperlipemije (hipertrigliceridemije), leukocitoze >50000/μL, trombocitoze >700000/μL ili hiperproteinemije uzrokuje lažno povišene vrijednosti hemoglobina.

2. Prisustvo krioglobulina u visokoj koncentraciji može uticati na određivanje Hb (kroz fenomen flokulacije).

3. Intenzivan fizički napor može povećati Hb.

4. Medicinske smetnje

– brojni lijekovi mogu sniziti Hb;

– može povećati Hb: gentamicin, metildopa

Eritrocitni index

Procjena eritrocita u smislu zapremine i sadržaja hemoglobina vrši se mjerenjem ili izračunavanjem sljedećih parametara:

1. Srednja zapremina eritrocita (MEV) – predstavlja zapreminu koju zauzima jedan eritrocit.
2. Metoda određivanja – VEM
3. Automatskom metodom, VEM se određuje tako što se zbir volumena eritrocita podijeli sa brojem eritrocita.
4. Referentne vrijednosti – VEM se izražava u kubnim mikrometrima ili femtolitrima (fL). Kod odraslih je između 80-100 fL (veće vrijednosti kod novorođenčadi, kao i kod starijih osoba; niže vrijednosti kod djece do 18 godina)

Klinički značaj

VEM je koristan indeks za klasifikaciju anemija i može ukazivati na patofiziološki mehanizam oštećenja eritrocita. Zajedno sa ostalim indeksima eritrocita može omogućiti rano otkrivanje nekih procesa koji će uzrokovati anemiju.

1. Normalan VEM: normocitna anemija (ako je povezana sa RDW <15).

Klasifikacija normocitnih anemija

 I. Anemija povezana sa adekvatnim eritropoetskim odgovorom:

II. Anemija povezana sa niskim lučenjem eritropoetina:

III. Anemija povezana s neadekvatnim odgovorom koštane srži:

• Čista eritroidna aplazija, aplastična anemija (pancitopenija).
• Infiltrativne bolesti koštane srži: primarne hematološke ili sekundarne (mijeloftozna anemija).
• Mijelodisplastične anemije.
• Diseritropoetske anemije (kongenitalna diseritropoetska anemija tipa II).
• Rani nedostatak gvožđa.

2. Nizak WEV (<80 fL): mikrocitna anemija. Većina mikrocitnih anemija uzrokovana je nedostatkom sinteze hemoglobina, često povezanom s nedostatkom željeza ili poremećenom iskorištavanjem željeza, kao i nekim nasljednim stanjima. Zbog ovog nedostatka, eritroidni prekursori prolaze kroz više podjela nego što je normalno, što dovodi do stvaranja zrelih eritrocita manje veličine. 

Klasifikacija mikrocitnih anemija

I. Poremećaji metabolizma gvožđa:

• Anemija zbog nedostatka gvožđa.
• Anemija uzrokovana hroničnim bolestima.
• Kongenitalna atransferinemija.
• Kongenitalna hipohromna mikrocitna anemija sa preopterećenjem gvožđem (Shahidi-Nathan-Diamond sindrom).

II. Bolesti sinteze globinskih molekula:

• Alfa- i beta-talasemija.
• Hemoglobin E sindromi (AE, EE, E-beta-talasemija).
• Hemoglobin C sindromi (AC, CC).
• Nestabilni hemoglobini.

III. Bolesti sinteze hema i porfirina:

• Nasljedna sideroblastna anemija (X-vezana, autozomna).
• Stečena sideroblastna anemija (idiopatska sideroblastna anemija sa prstenastim sideroblastima, sideroblastna anemija povezana s mijeloproliferativnim bolestima ili drugim malignim oboljenjima).
• Stečena reverzibilna sideroblastna anemija (od alkoholizma, izazvana lekovima: izoniazid, hloramfenikol, od trovanja olovom – obično normocitna).

Najčešći uzrok je nedostatak gvožđa, a anemija zbog nedostatka gvožđa je najčešći oblik anemije u svijetu.

3. EVM povećan (>100 fL): makrocitna anemija. Na osnovu biohemijskih i morfoloških kriterijuma, makrocitne anemije se mogu podeliti u dve grupe: megaloblastične i nemegaloblastne anemije ³ .

Kod megaloblastnih anemija morfološki znak predstavlja prisustvo abnormalnih eritroidnih prekursora u koštanoj srži, koje karakteriziraju povećane veličine i specifične promjene u izgledu nuklearnog kromatina. Ove različite ćelije predstavljaju morfološki izraz biohemijske abnormalnosti, odnosno kašnjenja u sintezi DNK. Brzina sinteze hemoglobina, odnosno sinteze RNK, nije pogođena dok je brzina diobe stanica smanjena, posljedično se citoplazmatske komponente, posebno Hb sintetiziraju u višku tijekom kašnjenja između staničnih dioba, što dovodi do stvaranja eritrocita povećane veličine. Dvije karakteristične promjene u razmazu krvi koje omogućavaju diferencijaciju megaloblastičnih anemija su prisustvo makroovalocita i neutrofila sa hipersegmentiranim jezgrom.

Patogena klasifikacija megaloblastičnih anemija

I. Nedostatak vitamina B12:

A. Nedovoljna ishrana (rijetko: strogo, dugotrajno vegetarijanstvo, bez jaja i mliječnih proizvoda; češći kod djece rođene od strogo vegetarijanskih majki ili one sa restriktivnom dijetom kod fenilketonurije).

B. Malapsorpcija vitamina B12:

• Perniciozna anemija (autoimuna bolest koju karakterizira atrofija želuca i gubitak intrinzičnog faktora).
• Nasljedni nedostatak intrinzičnog faktora (nasljedna perniciozna anemija).
• Malapsorpcija vitamina B12 iz hrane (želučane operacije, pacijenti sa gastritisom i ahlorhidrijom, infekcija Helicobacter pylori).
• Insuficijencija pankreasa.
• Zollinger-Ellisonov sindrom.
• Biološka konkurencija za vitamin B12: bakterijska proliferacija tankog crijeva (strukturne abnormalnosti: divertikule, strikture, fistule, slijepa petlja ili motilitet: autonomna disfunkcija zbog dijabetesa); infestacija sa Diphyllobothrium latum.
• Bolesti ileuma: tropska sprua, upalne bolesti crijeva, celijakija, resekcije ileuma, jejuno-ilealni bajpas za gojaznost, radioterapija sa oštećenjem ileuma, infiltrativne bolesti ileuma (limfom, skleroderma).
• Selektivna porodična malapsorpcija vitamina B12 (Imerslund-Gräsbeckov sindrom).
• Malapsorpcija vitamina B12 uzrokovana toksinima i lijekovima: alkohol, kolhicin, metformin, neomicin, kolestiramin, paraaminosalicilna kiselina.

C. Defekti u transportu i unutarćelijskom metabolizmu vitamina B12:

• Genetske bolesti: genetske mutacije koje utiču na intracelularni metabolizam kobalamina (metilmalonska acidurija i hiperhomocisteinemija); nedostatak transkobalamina II.
• Toksičnost dušikovog oksida ^3;7 .

II. Nedostatak folne kiseline:

A. Deficitarna ishrana (prerano, isključivo mliječna ishrana kod novorođenčadi bez suplementacije folatom, restriktivna dijeta za fenilketonuriju, zloupotreba alkohola).

B. Povećane potrebe: trudnoća, dojenje, rastuća djeca, hronična hemolitička anemija, neoplastične bolesti, hipertireoza.

C. Povećani gubici: hronična dijaliza.

D. Malapsorpcija folata:

• Bolesti crijeva: tropska sprua, celijakija, upalne bolesti crijeva, resekcije jejunala.
• Dermatitis herpetiformis.
• Endogena ili jatrogena ahlorhidrija.
• Insuficijencija pankreasa kod koje se primjenjuje oralna nadomjesna terapija.

E. Nedostatak folata izazvan toksičnim/lijekom: zloupotreba alkohola, sulfasalazin, antikonvulzivi (posebno hidantoini; valproična kiselina), antifolati (metotreksat, trimetoprim-sulfametoksazol, pirimetamin), oralni kontraceptivi.

F. Nasljedni poremećaji transporta i metabolizma:

• Nedostatak tetrahidrofolat reduktaze.
• Nasljedna malapsorpcija folata.

III. Nasljedne bolesti sinteze DNK: orotička acidurija, Lesch-Nyhanov sindrom, megaloblastična anemija koja reagira na tiamin.

IV. Defekti sinteze DNK izazvani toksičnim/lijekom:

• Antagonisti purina (6-merkaptopurin, 6-tioguanin, azatioprin).
• Antagonisti pirimidina (citozin arabinozid).
• Hidroksiurea.
• Alkilacijska sredstva (ciklofosfamid).
• Zidovudin (AZT).
• Arsenic.

V. Razni uzroci: eritroleukemija, akutna mijeloična leukemija, mijelodisplastični sindrom ^3;7 .

Nemegaloblastične makrocitne anemije ⁷ nemaju zajednički patogeni mehanizam; predstavljaju makrocitne anemije kod kojih su medularni eritroidni prekursori normalni; Sinteza DNK nije pogođena; VEM je obično blago povišen (100 – 110 fL).

Klasifikacija nemegaloblastnih makrocitnih anemija 

I. Povezano sa ubrzanom eritropoezom: hemolitička i posthemoragijska anemija.

II. Alkoholizam (prosječno povećanje je ~5 fL, tj. 5-10% iznad prosječne vrijednosti kontrolnih subjekata; normalizacija VEM-a dolazi nakon 3-4 sedmice apstinencije); VEM je koristan skrining test za otkrivanje okultnog alkoholizma.

III. Bolesti jetre.

IV. Mijelodisplastični sindromi.

V. Mijeloftična anemija.

VI. Aplastična anemija.

VII. Stečena sideroblastna anemija.

VIII. Nasljedna diseritropoetska anemija (tipovi I i III).

IX. Diamond-Blackfan anemija.

X. Hipotireoza.

Broj trombocita 

Trombociti su granulama bogati anukleisani citoplazmatski fragmenti, okruglo-ovalni, ravni, u obliku diska, prečnika 2-4μ. Trombopoeza se javlja u koštanoj srži počevši od multipotentne progenitorne ćelije, nastavljajući se s megakariocitopoezom koja uključuje megakariocitnu proliferaciju i sazrijevanje megakariocita s formiranjem trombocita. Obično se dvije trećine trombocita nalazi u cirkulaciji, a jedna trećina je pohranjena u slezeni. Trombociti su uključeni u hemostazu i pokretanje procesa popravke tkiva i vazokonstrikcije nakon vaskularne ozljede i tijekom upalnih procesa, adhezije i agregacije trombocita što rezultira stvaranjem trombocitnog tromba koji začepljuje pukotine u zidovima malih krvnih žila.

Metoda određivanja – trombociti se broje automatskim analizatorom istom metodom kao i eritrociti, prilikom njihovog usmjeravanja u jednom redu kroz otvor, metodom hidrodinamičkog fokusiranja ^.

Procjena broja trombocita na dobro obavljenom brisu krvi je vrijedna kontrola automatiziranog broja trombocita. Uopšteno govoreći, kada se razmaz pregleda sa 100x objektivom, svaki posmatrani trombocit/polje predstavlja ~10000 Tr x10 ⁶ /L. Shodno tome, normalan razmaz mora pokazati prosjek od najmanje 14 Tr/polju ¹⁵ .

Referentne vrijednosti– 150-450 x 10 ³ /μL.

Klinički značaj

1. Povećanje broja trombocita (trombocitoza/trombocitemija)

A. Prolazna trombocitoza – nastaje zbog mobilizacije trombocita iz ekstravaskularnog bazena: fizički napor, porođaj, davanje epinefrina.

B. Primarna trombocitoza:

• Nasljedna trombocitemija (rijetka; autosomno dominantna; mutacija gena za trombopoetin na hromozomu 3).
• Mijeloproliferativni sindromi (klonska hematopoeza): esencijalna trombocitemija, policitemija vera, hronična mijeloična leukemija, mijeloična metaplazija sa mijelofibrozom.

C. Sekundarna/reaktivna trombocitoza (uporna proizvodnja jednog ili više trombopoetskih faktora, posebno interleukina 6, koji djeluje na megakariocite):

• zarazne bolesti;
• upalne bolesti;
• maligne bolesti;
• brza regeneracija nakon hemoragije/hemolitičke anemije;
• rebound nakon oporavka nakon trombocitopenije;
• anatomska (splenektomija)/funkcionalna asplenija (na primjer od anemije srpastih stanica);
• nedostatak gvožđa;
• posthirurški ¹³ .

Kod kroničnih mijeloproliferativnih sindroma trombocitoza je česta i može predstavljati važan fiziopatološki mehanizam u stvaranju krvarenja i tromboze. Cirkulirajući trombociti su veliki, dismorfni i funkcionalno abnormalni. Pacijenti sa reaktivnom trombocitozom mogu imati visok broj trombocita kao kod mijeloproliferativnih bolesti (u milionima), ali hemoragije i tromboze su rijetke. Cirkulirajući trombociti su veliki, okrugli, funkcionalno normalni ^4;13 .

2. Smanjenje broja trombocita (trombocitopenija) : je najčešći uzrok krvarenja. Trombocitopenija se može pojaviti kroz različite mehanizme:

A. Ubrzano uništavanje trombocita: najčešći je uzrok trombocitopenije; ovo određuje stimulaciju trombopoeze što dovodi do povećanja broja, veličine i sazrijevanja medularnih megakariocita.

• Zbog nekih imunoloških procesa:
  • autoimune: idiopatske/sekundarne (infekcije, trudnoća, kolagenske vaskularne bolesti, limfoproliferativne bolesti, solidni tumori, lijekovi itd.); mehanizam je predstavljen prisustvom IgG i/ili IgA antitrombocitnih autoantitijela, rijetko IgM, koja aktiviraju komplement i skraćuju životni vijek trombocita uklanjajući ih iz cirkulacije pomoću mononuklearnog fagocitnog sistema slezene;
  • aloimune: neonatalna trombocitopenija; posttransfuzijska purpura.
• Zbog nekih neimunoloških procesa:
  • trombotičke mikroangiopatije: diseminirana intravaskularna koagulacija, trombotička trombocitopenična purpura, hemolitičko-uremijski sindrom, HELLP sindrom trudnoće (hemoliza/eklampsija, povećani enzimi jetre i smanjenje trombocita);
  • promjena trombocita kroz abnormalne vaskularne površine (valvulopatije, ekstenzivna ateroskleroza, vaskularne proteze, kateteri, ekstrakorporalna cirkulacija, itd.);
  • infekcije: virusi (neonatalna rubeola/zaušnjaci, citomegalovirus, parvovirus B19, vakcine), bakterije (septikemija, meningokokemija, lajmska bolest), Mycoplasma pneumoniae, protozoe (malarija).

B. Smanjena proizvodnja trombocita:

• Megakariocitna hipoplazija: mijelosupresivni lijekovi (agensi za alkilaciju, antimetaboliti, citotoksični lijekovi), jonizujuće zračenje, aplastična anemija, infiltrativne bolesti koštane srži, lijekovi koji uzrokuju hipoplaziju koštane srži putem idiosinkratičnog mehanizma (kloramfenikol, supstancije koje pritišću estrogene, selektivno selektiraju estrogene). etanol).
• Neefikasna trombopoeza: megaloblastična anemija.
• Promjena mehanizma regulacije trombopoeze: nedostatak trombopoetina; ciklična trombocitopenija.
• Nasljedne trombocitopenije: kongenitalna amegakariocitna trombocitopenija, trombocitopenija sa odsustvom radijusa, May-Hegglinova anomalija, Wiskott-Aldrichov sindrom (X-vezana mikrotrombocitopenija), X-vezana makrotrombocitopenija, Bernardova sindroma trombocitoze i dr.
• Dobivena čista amegakariocitna trombocitopenična purpura (rijetko).

C. Abnormalna distribucija trombocita:

• Bolesti slezene (neoplastične, kongestivne, infiltrativne, infektivne); obično blaga trombocitopenija = 50-100×10 ³ /μL.
• Hipotermija.
• Razrjeđivanje trombocita masivnim transfuzijama.

Brojni lijekovi su povezani s imunološkom trombocitopenijom. Najčešći inkriminisani lekovi su: heparin (1% pacijenata), kinidin, kinin, rifampicin, trimetoprim-sulfametoksazol, danazol, metildopa, acetaminofen, digoksin, interferon-alfa itd.

Trombocitopenija je klinički povezana sa krvarenjem kože i sluzokože: petezija, purpura, gingivoragija, epistaksa, do gastrointestinalnog, plućnog i genitourinarnog krvarenja. Spontano krvarenje je rijetko pri >60×10 ³ Tr/μL (može doći do posttraumatskog, postoperativnog krvarenja) ^12;17 .

Kritične vrijednosti

1. Trombocitoza >1,5×10 ⁹ / μL , kao i trombocitoza kod starijih pacijenata i/ili sa kardiovaskularnim oboljenjima, predstavljaju rizik od tromboze, rjeđe od krvarenja ⁶ .

2. Trombocitopenija <20×10 ³ / μL je povezana sa rizikom od spontanog unutrašnjeg/spoljnog krvarenja (1% rizik od intrakranijalnog krvarenja) ⁶ .

Stanja koja mogu da dovedu do neadekvatnih vrijednosti trombocita

1. Trombociti se povećavaju na nadmorskoj visini, zimi, nakon intenzivnog fizičkog napora, traume.

2. Trombociti se smanjuju prije menstruacije i tokom trudnoće.

3. Lažna trombocitopenija može biti naznačena automatskim analizatorom i nastala je zbog greške u brojanju

4. Prisustvo fragmenata eritrocita, mikrosferocita, fragmenata leukocita (limfocitni nuklearni i citoplazmatski fragmenti kod kronične limfoidne leukemije) može uzrokovati lažno povišene razine trombocita

5. Medicinske smetnje – brojni lijekovi mogu da utiču na povećanje, odnosno smanjene broja trombocita 

PROSJEČNI VOLUM TROMBICA (VTM)   – označava ujednačenost veličine populacije trombocita. Koristan je u diferencijalnoj dijagnozi trombocitopenije ^4;6;16;17 .

1. Povećani VTM

VTM varira obrnuto proporcionalno broju trombocita, pri čemu je veći volumen trombocita uočen kod trombocitopeničnih pacijenata kod kojih su trombociti niski zbog periferne destrukcije i povećanog prometa trombocita (kao kod idiopatske trombocitopenične purpure)

VTM je karakteristično povećan kod hipertireoze i mijeloproliferativnih bolesti ^4;16 .

Kod neefikasne trombocitopoeze povezane s megaloblastičnom hematopoezom zbog nedostatka vitamina B12 i/ili folne kiseline, cirkulirajuće trombocite su abnormalno velike.

VTM se može povećati nakon splenektomije ; povećan je kod preeklampsije , kod aterosklerotičnih pušača (povećan VTM kod pušača je predložen kao faktor rizika za aterosklerozu) ⁴ .

Veliki trombociti su prisutni u fazi oporavka nakon trombocitopenije izazvane alkoholom ⁴ . Postoji nekoliko oblika nasljedne trombocitopenije koje karakterizira prisustvo ogromnih trombocita (VTM = 16-30 fL): Bernard-Soulierov sindrom i nasljedna makrotrombocitopenija sa autosomno dominantnom transmisijom (Fechtner, Sebastian, May-Hegglin i Epstein sindrom ^;19)19 .

Kod trombocitoze, VTM je obično povećan kod mijeloproliferativnih bolesti (povezanih s abnormalnom morfologijom) i normalan kod reaktivne trombocitoze (infekcije, tumori, upalne bolesti, itd.) ¹³ .

2. Nizak VTM:

Broj trombocita i VTM su obično niski u stanjima povezanim sa promjenom proizvodnje trombocita : megakariocitna hipoplazija, aplastična anemija, kemoterapija, također kod septičke trombocitopenije ^4;16;17 . Sa poboljšanjem kliničke slike i oporavkom nakon kemoterapije, VTM se povećava prije povećanja broja trombocita.

Pacijenti sa hipersplenizmom imaju manje trombocite od onih sa ITP, tako da veličina trombocita može poslužiti kao sredstvo za razlikovanje trombocitopenije uzrokovane imunološkom destrukcijom trombocita od sindroma sa splenomegalijom ^4;16 .

Prisustvo fragmenata trombocita (npr. kod leukemije) može biti povezano sa niskim VTM ⁴ .

Među naslednim trombocitopenijama, Wiskott-Aldrichov sindrom i X-vezana trombocitopenija su povezani sa mikrocitozom trombocita (VTM ~ polovina u poređenju sa normalnim vrednostima) ^10;19 .

Postoje dokazi da VTM korelira sa tendencijom krvarenja kod trombocitopeničnih pacijenata: kod VTM >6,4 fL, učestalost krvarenja značajno opada; stoga bi VTM mogao biti koristan u procjeni mogućnosti davanja transfuzije trombocita ⁴ .

Stanja koja mogu da dovedu do promjena vrijednosti trombocita

Trombociti imaju tendenciju da se uvećaju tokom prva dva sata u EDTA, ponovo se smanjuju kako se uzorak čuva, što otežava standardizaciju merenja. Zbog toga se tumačenje VTM i PDW mora obaviti s oprezom ¹⁶ . VTM i PDW mogu imati lažne vrijednosti ako je broj Tr <10000/µL ⁴ .

Broj leukocita i leukocitna formula 

Leukociti se dijele u dvije glavne grupe: granulociti i α-/negranulociti. Granulociti su nazvani tako zbog prisustva različitih granulacija u citoplazmi, a tri tipa granulocita su identificirana prema afinitetima bojenja na Wrightu obojenom krvnom brisu: neutrofili, eozinofili i bazofili. Ove ćelije se nazivaju i polimorfonuklearni leukociti zbog višestrukog jezgra. Negranulociti koji se sastoje od limfocita i monocita uglavnom ne sadrže različite citoplazmatske granulacije i imaju nelobulirano jezgro, a nazivaju se i mononuklearni leukociti.

Indikacije – procjena infekcija, upala, nekroze tkiva, trovanja, alergija, akutnih i kroničnih mijeloproliferativnih i limfoproliferativnih bolesti, malignih tumora, depresije kičmene moždine (zračenje, citotoksični, imunosupresivni, antitireoidni lijekovi i dr.).

Referentne vrijednosti – kod odraslih = 4000-10000/µL ili 4-10×10 ⁹ /L;

– kod djece, više vrijednosti, različite u zavisnosti od uzrasta

Klinički značaj

1. Fiziološke varijacije leukocita

• rast i razvoj: kod novorođenčadi i djece povećan je broj leukocita, uz postupno smanjenje vrijednosti, dostižući vrijednosti za odrasle između 18-21 godine;
• rasne varijacije: kod crnaca iz Afrike manji je broj neutrofila i monocita, a veći broj eozinofila;
• dnevne i dnevne fluktuacije: pod utjecajem svjetlosti; također uobičajena aktivnost uzrokuje veće vrijednosti leukocita u popodnevnim satima, ali koje imaju tendenciju da ostanu u granicama normale;
• klimatske i sezonske varijacije: vrućina i intenzivno sunčevo zračenje izazvali bi leukocitozu, a produženi boravak na Antarktiku uzrokovao bi leukopeniju; umjetna i ultraljubičasta svjetlost izazivaju limfocitozu;
• akutna anoksija uzrokuje neutrofiliju;
• u prvim danima boravka na velikoj nadmorskoj visini javlja se leukocitoza udružena s limfopenijom i eozinopenijom, praćena limfocitozom i blagom eozinofilijom;
• intenzivne fizičke vježbe izazivaju izraženu leukocitozu, obično zbog segmentiranih neutrofila (nastaje zbog prolaska segmentiranih neutrofila u cirkulaciju), ali može biti prisutna i limfocitoza; normalizacija se javlja za manje od sat vrijemena; stepen leukocitoze korelira sa intenzitetom fizičkog napora, a ne sa njegovim trajanjem;
• konvulzivni napadi uzrokuju povećanje broja leukocita;
• injekcije epinefrina izazivaju leukocitozu, posebno neutrofiliju;
• napadi paroksizmalne tahikardije mogu uzrokovati leukocitozu;
• bol, mučnina, povraćanje, anksioznost mogu uzrokovati leukocitozu u odsustvu infekcije, preraspodjelom marginaliziranih stanica prema cirkulaciji;
• anestezija eterom izaziva leukocitozu, a narkoza sa jedinjenjima barbiturata obično smanjuje broj leukocita;
• tokom ovulatornog perioda može doći do blage leukocitoze i eozinopenije;
• blaga leukocitoza se javlja tokom trudnoće, a neutrofilija se povećava kako se termin približava; takođe, tokom porođaja, ponekad se javlja izražena neutrofilija, sa vrednostima koje se normalizuju nakon 4-5 dana i udružene sa eozinopenijom.

Većina fizioloških varijacija se objašnjava stimulacijom nadbubrežnog korteksa. Primjena kortizona i hidrokortizona povezana je s neutrofilijom (vjerovatno zbog smanjenog protoka krvi i povećanog oslobađanja srži), praćenom eozinopenijom i limfopenijom.

2. Leukocitoza : L >10000/µL ili >10×10 ⁹ /L – obično je posledica povećanja broja neutrofila ili limfocita; rjeđe, druge klase leukocita uzrokuju povećanje apsolutnog broja leukocita. Proporcionalno povećanje svih vrsta leukocita je zbog hemokoncentracije.

3. Leukopenija : <4000/µL ili <4×10 ⁹ /L (vrijednosti između 2500-4000/µL se smatraju graničnim, dok su vrijednosti <2500/µL definitivno abnormalne) može biti uzrokovana sljedećim uzrocima:

Stanja koja mgu da dovedu do promjenje vrijednosti leukocita 

1. Lažno povećan broj leukocita: prisustvo eritrocita otpornih na lizu (kod novorođenčadi, retikulocitoza), prisustvo cirkulirajućih eritroblasta u velikom broju, gigantskih trombocita (mogu se računati kao leukociti), prisutnost krioglobulina (na sobnoj temperaturi oni formiraju proteinske kristale koji se broje kao leukociti; nestaju nakon zagrijavanja uzorka na 37°C), paraproteinemija , prisustvo hladnih aglutinina .

2. Lažno nizak broj leukocita: prisustvo izmijenjenih leukocita (kemoterapija, sepsa) – ne ulaze u broj 

1. Kritične vrijednosti – broj leukocita <500/µL , odnosno >30000/µL ⁶ .

Formula leukocita sastoji se od razlikovanja ukupnog broja cirkulirajućih leukocita u pet tipova leukocita, izraženih u postocima, odnosno u apsolutnom broju, od kojih svaki ispunjava određenu funkciju. Trenutno je poželjno izvesti svaku vrstu leukocita u apsolutnim vrijednostima. Analizator automatski vrši brojanje WBC. Međutim, postoje određene situacije u kojima je potrebno ručno izvršiti formulu leukocita: prenizak/previsok broj leukocita, prisustvo abnormalnih ćelija koje analizator signalizira kroz određene poruke upozorenja/čak i neuspjeh analizatora da ukaže na formulu leukocita . U tim slučajevima radi se mikroskopska slika: bris venske krvi (sakupljen na EDTA; heparin može uzrokovati deformacije leukocita) ili bris kapilarne krvi.

Limfociti – predstavljaju heterogenu ćelijsku populaciju koja se razlikuje prema porijeklu, životnom vijeku, lokalizaciji u limfnim organima i funkciji. Iako neke morfološke karakteristike kao što su: veličina, granularnost, nukleo-citoplazmatski omjer razlikuju populacije limfocita jedne od drugih, one ne daju naznake o njihovom tipu i funkciji. Većina krvnih limfocita je mala, iako su česti i veći oblici, kao što su veliki granularni limfociti koji sadrže azurofilne granule u citoplazmi.

Referentne vrijednosti – odrasli: 1000-4000/µL ili 1-4×10 ⁹ /L; 20-55% leukocita;

– za djecu, veće vrijednosti u zavisnosti od ^{9 godina} (vidi prilog 7.1.1) .

Monociti– najveća su krvna zrnca; oni su dio mononuklearnog/retikuloendotelnog fagocitnog sistema koji se sastoji od monocita, makrofaga i njihovih medularnih prekursora. Monociti se oslobađaju u krv i, nakon kratkog vrijemena u cirkulaciji, migriraju u različita tkiva, nasumično ili specifično, kao odgovor na različite kemotaktičke faktore. U tkivima se, kao odgovor na različite rastvorljive podražaje, diferenciraju u tkivne makrofage, karakterističnih morfoloških i funkcionalnih kvaliteta, proces koji je nazvan “aktivacija” i koji je reverzibilan (“deaktivacija”). Ćelije mononuklearnog fagocitnog sistema su filogenetski vrlo primitivne, nijedna životinja ne može živjeti bez njih. Obavljaju širok spektar važnih funkcija u tijelu, uključujući uklanjanje stranih čestica i ostarjelih, mrtvih ili izmijenjenih stanica, regulacija funkcija drugih stanica, procesiranje i predstavljanje antigena u imunološkim reakcijama, sudjelovanje u raznim upalnim reakcijama, uništavanje bakterija i tumorskih stanica. Monociti i makrofagi proizvode brojne bioaktivne faktore: enzime, faktore komplementa, faktore koagulacije, reaktivne vrste kisika i dušika, angiogene faktore, vezujuće proteine (transferin, transkobalamin II, fibronektin, apolipoprotein E), bioaktivne lipide (derivati arahidonske kiseline), hemotaktičke faktore citokini i faktori rasta (IFN α i γ, IL 1,3,6,8,10,12, FGF, PDGF, TNF, M-CSF)^{1; 6; 16} .

Referentne vrijednosti – 0-1000/µL ili 0-1×10 ⁹ /L; 0-15% leukocita 

Eozinofili (eozinofilni granulociti)  – prvobitno su opisani zbog svojih karakterističnih intracitoplazmatskih granula koje pokazuju povećan afinitet prema kiselim bojama, kao što je eozin, i izgledaju jarkocrvene pod svjetlosnom mikroskopijom. Eozinofili su pokretne ćelije, koje potiču iz koštane srži, prate isti obrazac proliferacije, diferencijacije, sazrevanja i oslobađanja u krv kao neutrofilni granulociti; njihovo jezgro je obično dvokrilno, ali se često uočavaju tri ili više režnja.

Kod zdravih osoba nalaze se u malom broju u krvi, ali postaju dominantni u krvi i tkivima u vezi s raznim alergijskim, parazitskim ili malignim bolestima. Prisutnost eozinofila u disajnim putevima i crijevnoj sluznici, njihov broj i aktivacijski status, povezivali su se sa IgE zavisnim i IgE nezavisnim manifestacijama alergijskih bolesti. Međutim, imunološka uloga i značaj eozinofila u patogenezi astme nisu u potpunosti razjašnjeni. Eozinofili sadrže najmanje pet različitih tipova intracitoplazmatskih granula; kristaloidne granule sadrže većinu visoko nabijenih kationskih proteina, uključujući glavni bazični protein, peroksidazu, eozinofilni kationski protein i neurotoksin izveden iz eozinofila, koji su uključeni u promjene tkiva uočene kod astme i drugih alergijskih bolesti. Eozinofilija izazvana alergenima ili parazitima ovisi o T-ćelijama i posredovana je citokinima koje oslobađaju senzibilizirani limfociti. Eozinofil proizvodi i skladišti do 29 poznatih medijatora, citokina, hemokina i faktora rasta, važnih u upalnim reakcijama u koje je ova stanica uključena (proizvodi arahidonske kiseline, interleukini 1α-6, 8, 9-13, 16, IFNγ, TNF , TGFα, TGFβ1, NGF, PDGF-B, SCF, GM-CSF, eotaksin, MIP-1α, RANTES).

Referentne vrijednosti : 0-700/µL ili 0-0,7×10 ⁹ /L (0-7% leukocita); niže vrijednosti kod djece do 1 godine (vidi dodatak 1).

Bazofili (bazofilni granulociti) i mastociti – dvije su populacije bazofilnih leukocita koje pokazuju mnoge sličnosti, ali i neke razlike. Oba tipa ćelija sadrže intracitoplazmatske granule koje se metakromatski boje osnovnim bojama. Takođe, oba eksprimiraju na svojoj površini tetramernu izoformu (αβγ2) receptora sa visokim afinitetom za IgE. Kada se ovaj receptor visokog afiniteta veže za senzibilizirajući alergen ili anti-IgE antitijela, aktiviraju se i bazofili i mastociti, indukujući sintezu i izlučivanje medijatora. Kroz ove mehanizme, bazofili i mastociti su važni faktori u alergijskim upalama i drugim imunološkim i upalnim fenomenima.

Referentne vrijednosti – bazofili = 0-200/µL ili 0-0,2×10 ⁹ /L (0-2% leukocita) ⁹ .

Izvor: