D-dimer i njegova uloga u dijagnostici tromboza

Šta je D-dimer?

D-dimer je proizvod razgradnje fibrina, mali fragment proteina prisutan u krvi nakon što se krvni ugrušak razgradi fibrinolizom. Nazvan je tako jer sadrži dva D fragmenta proteina fibrina spojena unakrsnom vezom, čime se formira proteinski dimer.

Nastojali smo da, kroz tekst u nastavku, detaljno pojasnimo ovaj parametar i njegov klinički značak. U tekstu koji slijedi, možete da pročitate odgovore na sljedeća pitanja:

Tromboza je proces nastanka krvnog ugruška (tromba) u krvnim sudovima i dešava se ukoliko dođe do oštećenja krvnog suda ili tkiva. Tromb je konačni proizvod koraka koagulacije krvi u hemostazi. Hemostaza za cilj ima sprečavanje krvarenja i gubitka krvi, tako što će kroz kaskadu reakcija dovesti do formiranja fibrinskog ugruška.

Kada rana zaraste, fibrinski ugrušak više nema fiziološku ulogu, te dolazi do aktivizacije enzima koji ga razgrađuje na fibrinske fragmente (FDP) koji se zatim eliminišu iz organizma.

Brojni faktori učestvuju u samom procesu hemostaze. Kako bi se u organizmu postigla ravnoteža između rizika od krvarenja i, sa druge strane, nastanka tromboze svi ovi faktori zajedno funkcionišu u procesu stvaranja tj. razgradnje tromba.

D-dimer se kod zdrave populacije ljudi obično ne može detektovati u krvi ili je prisutan u jako malim koncentracijama.

Određivanje i praćenje koncentracije D-dimera je od velikog značaja za isključivanje dijganoze prisustva tromboze u organizmu.

Klinički značaj D-dimera

Još od 90-tih godina XX vijeka kada je uvedeno njegovo određivanje, ovaj parametar postao je bitan test kod pacijenata kod kojih se sumnja na trombotička stanja.

D-dimer pokazuje veliku negativnu prediktivnu vrijednost, tj. kod rezultata koji se kreću u granicama referentne vrijednosti, možemo isključiti prisustvo tromboembolijskih stanja (poput duboke venske tromboze (DVT) i plućne embolije (PE)).

Iako negativan rezultat D-dimera isključuje trombolitičke epizode u organizmu, povišen rezultat ovog parametra može ukazivati na prisustvo tromboze, ali ne može isključiti i druga stanja koja mogu dovesti do porasta koncentracije D-dimera u krvi.

Najveći značaj D-dimera kao laboratorijsko-dijagnostičkog parametra je sa ciljem da se isključi prisustvo tromboembolijskih poremećaja.

Određivanje D-dimera je koristan parametar ukoliko je potrebno dodatno pristupiti ispitivanju u dijagnostici različitih bolesti i stanja, koja dovode do hiperkoagulabilnosti– tendencije stvaranju trombova.

Kada će vam ljekar savjetovati da uradite D-dimer?

Postoji nekoliko faktora rizika i stanja koja su povezana sa neodgovarajućim formiranjem ugruška. Jedan od najučestalijih je duboka venska tromboza (DVT), koja predstavlja stvaranje tromba u dubljim venama u tijelu, a najčešće u nogama. Ukoliko osoba ima neke od simptoma DVT, doktor može tražiti određivanje D-dimera.

Najčešći simptomi duboke venske tromboze su:

• Bol u nozi
• Otok noge
• Crvenilo ili crvene linije na nogama

Iako krvni ugrušci dominantno nastaju u dubokim venama donjih ekstremiteta, mogu se stvarati i u drugim dijelovima tijela.

Kada se dio krvnog ugruška otkači iz bilo kog dijela organizma, krvotokom može da stigne do pluća i da uzrokuje začepljenje plućne arterije, te dovesti do nastanka plućne embolije (PE).

Određivanje D-dimera je od velikog značaja ukoliko pacijent ima neki od navedenih simptoma plućne embolije:

• Otežano disanje
• Kašalj
• Iskašljavanje krvi
• Bol u grudima
• Ubrzan srčani rad

Određivanje ovog parametra, pored drugih laboratorijskih testova i kliničkih pretraga, može biti od velike pomoći i u dijagnozi diseminovane intravaskularne koagulacije (DIC) – stanje koje karateriše prekomjerna aktivacija i potrošnja faktora koagulacije, što vodi ka formiranju trombova po cijelom organizmu.

Vrijednosti D-dimera su obično veoma visoke u DIC-u. Diseminovana intravaskularna koagulacija (DIC) je veoma složeno, nekad životno ugrožavajuće stanje jer dovodi do oštećenja mnogih organa i opasnosti od krvarenja itd.

Kod DIC-a praćenje koncentracije D-dimera u određenim vrijemenskim intervalima je važno za uvid u tok terapije/progresiju bolesti.

FAKTORI RIZIKA

• Hirurška intervencija ili trauma
• Imobilisanost i hospitalizacija
• Korišćenje kontraceptivnih pilula i/ili supstitucione terapije hormonima
• Frakture (prelomi)
• Trudnoća
• Antifosfolipidni sindrom (stečena trombofilija)
• Nasljedni poremećaji koagulacije tj. trombofillije izazvane genetičkom mutacijom određenih faktora trombofilija (poput faktor V Leiden mutacije)
• Venski tromboembolijski događaj (VTE)
• Prekomjerna težina (gojaznost)
• Pušenje (duvanski dim)

Povišene vrijednosti D-dimera koje nisu VTE

Visoke koncentracije D-dimera se sreću i kod stanja koja nisu povezana sa nastankom tromboze u organizmu kao što su:

• Infekcija
• Bolesti jetre
• Neki tumori

U trudnoći se porast D-dimera smatra normalnim fiziološkim procesom pa do porođaja vrijednosti D-dimera mogu da se uvećaju dva do četiri puta.

Vrijednosti ovog parametra mogu biti u porastu i sa godinama starosti, pa kod starijih ljudi koji imaju više od 80 godina, samo povišenje vrijednosti ne mora nužno značiti  da je bolest prisutna.

D-dimer – tumačenje dobijenih rezultata

Normalan, odnosno rezultat D-dimera ispod referentne vrijednosti (nivoi D-dimera ispod predodređene cut-off vrijednosti) govore u prilog tome da testirana osoba vjerovatno nema akutno stanje, ili bolest koja dovodi do tromboembolijskih stanja i poremećaja.

Povišen rezultat ili visoke vrijednosti D-dimera ukazuju na prisustvo produkata razgradnje fibrina u krvi, odnosno moguće stvaranje krvnog ugruška, ali ova vrijednost ne može dati informaciju o uzorku i mjestu nastanka tromba.

U vezi sa gore pomenutim informacijama, zaključujemo da je D-dimer test velike senzitivnosti (tj.osetljivosti), ali vrlo male specifičnosti – odnosno ne daje informaciju o lokaciji nastalog tromba i značajan je dodatni parametar u kliničkoj i laboratorijskoj dijagnostici.

Iako je određivanje ovog parametra sve učestalije, jer se određivanje D-dimera sve više radi na odjeljenjima za hitne slučajeve- povezanost između uzroka nastanka povećanih vrijednosti, sa jedne strane i nivoa D-dimera i dijagnostičke vrijednosti sa druge strane, su nesigurne.

Iz tog razloga,  ljekar može zahtjevati da uradite dodatnu laboratorijsku dijagnostiku (poput sedimentacije eritrocita, fibrinogena, CRP...), kao i neke procedure imidžing metoda:

• Doppler ultrazvuk
• CT angiografiju
• Ventilaciono-perfuzioni (V/Q) skener

Najveća klinička vrijednost analize D-dimer jeste kao negativnog prediktora stanja venske tromboembolije. Većina ljekara se slaže oko toga da ovaj test može da se koristi za isključenje dijagnoze VTE, ali ne i za potvrdu.

COVID-19 i određivanje D-dimera

Ova aktivacija je izraženija i češće se primjećuje kod osoba koje i inače imaju probleme sa krvnim sudovima, kao što su dijabetičari, ljudi koji boluju od hipertenzije, nekih autoimunih oboljenja itd.

Urađene naučne studije govore u prilog tome da postoji značajna veza između povećanih vrijednosti D-dimera u krvnoj plazmi sa težinom kliničke slike kod teže oboljelih slučaja COVID-19. Takođe, vrijednosti koje su preko pet puta veće od cut off-a, imaju veću prediktivnu vrijednost za loš ishod kod hospitalizovanih pacijenata

Šta bi još trebalo da znam o analizi D – dimer?

Osim što njegova vrijednost može biti povišena kod starijih pacijenata, kod nekih možemo dobiti i lažno pozitivne rezultate. Primer su pacijenti koji imaju povećane vrijednosti reuma faktora (autoantitijela kod reumatoidnog artritisa), kao i određene paraproteinemije itd.

Iz svih nabrojanih razloga i saznanja, ukoliko postoji neusaglašenost između dobijenog rezultata D-dimera i trenutne kliničke slike pacijenta, preporuka je uključivanje drugih dijagnostičkih testova i pretraga. 

Testiranje D-dimera nije dovoljno ispitano kod djece.

Postoji više metoda određivanja D-dimera u laboratorijama i bolnicama. Samim tim, različite metode koriste različite mjerne jedinice i načine mjerenja, pa se iz tog razloga dobijene vrijednosti ne mogu ekstrapolirati i porediti, pa je važno da se kod praćenja toka bolesti određivanje ovog parametra uvijekk vrši na istom mjestu tj.u istoj laboratoriji.

Analizu D-dimer možete uraditi u svim Medicover laboratorijama.

Posebna priprema nije potrebna. Poželjno je da uzimanje uzorka ne bude neposredno posle obroka.